Formular asigurare obtinere viza sau rezidenta in Romania
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Date identificare asigurat
Nume prenume - persoana asigurata
*
CNP/NIF - persoana asigurata
*
Data nasterii
*
Cetatenie asigurat
*
Asigurat: Email
*
Asigurat: Telefon
*
Adresa de domiciliu a asiguratului
*
Rezident in Romania
*
Da
Nu
Adresa de corespondenta identica cu adresa de domiciliu:
*
Da
Nu
Adresa de corespondenta a persoanei asigurate
*
Date despre asigurare
Alege tipul de asigurare
*
Pentru obtinere viza
Pentru obtinere rezidenta (permis de sedere)
Alege planul de acoperire obtinere rezidenta:
*
suma asigurata maxima 6.000 Lei
suma asigurata maxima 10.000 Lei
suma asigurata maxima 30.000 Lei
suma asigurata maxima 50.000 Lei
Alege planul de acoperire obtinere viza:
*
suma asigurata maxima 55.000 Lei
suma asigurata maxima 150.000 Lei
Alege perioada asigurare obtinere viza:
*
1 luna
3 luni
6 luni
12 luni
Data de intrare in valabilitate:
*
Incarca CI / CUI asigurat/ contractant
*
Date contractant (persoana care plateste prima de asigurare)
Contractantul este identic cu asiguratul
*
Da
Nu
Tip contractant asigurare
*
Persoana Fizica
Persoana Juridica
Contractant PF: Nume prenume
*
Adresa contractantului PF
*
Contractant PF: CNP
*
Contractant PF: Email
*
Cetatenie contractant
*
Contractant PF: Telefon
*
Contractant PJ: Denumire societate
*
Sediul contractantului PJ
*
Contractant PJ: CUI
*
Contractant PJ: Nr. Reg. Com.
*
Contractant PJ: Telefon
*
Contractant PJ: Email
*
Declaratie de asigurare
Confirm declaratia de sanatate si acordul de prelucrare a datelor cu caracter personal
*
DA
NU
Declar ca indeplinesc criteriile de eligibilitate solicitate de Broker/ Asigurator pentru asigurarea pentru de viata si asistenta medicala. De asemenea, declar ca nu sunt in concediu medical si nici nu am fost pentru mai mult de 20 zile consecutive, nu am fost spitalizat pentru mai mult de 10 zile consecutive in decursul ultimelor 12 luni, nu sufar de nici un fel de invaliditate sau handicap, in ultimii 5 ani nu am fost diagnosticat si/sau tratat pentru urmatoarele afectiuni: cancer, leucemie, limfom, diabet, pancreatita cronica, pielonefrita, glomerulonefrita, insuficienta renala cronica, boala cardiaca ischemica, hipertensiune arteriala, infarct miocardic, cardiopatii congenitale, tulburari de ritm cardiac, insuficienta cardiaca, valvulopatii, accident vascular cerebral, paralizie, bronhopneumopatie cronica obstructiva, hepatita cronica, ciroza, HIV pozitiv/SIDA, boala Parkinson, scleroza multipla, depresie, psihoza, epilepsie. Am inteles pe deplin ca asigurarea NU ESTE APLICABILA consecintelor afectiunilor medicale sau invaliditatilor mai sus mentionate, pentru care am fost consultat sau am primit tratament inainte de intrarea in vigoare a acestei asigurari. Am luat la cunostinta ca orice declaratie falsa sau incompleta poate duce la refuzul platii indemnizatiei de asigurare. Va informam ca potrivit prevederilor legale, aveti dreptul de a nu furniza informatii din istoricul dumneavoastra medical care vizeaza afectiunile oncologice, daca a trecut un termen de 7 ani de la data incheierii protocolului oncologic, respectiv de la scoaterea din evidenta oncologica, iar daca diagnosticul a fost pus inainte de vârsta de 18 ani, termenul este de 5 ani de la data incheierii protocolului oncologic. Sunt de acord ca Asiguratorul sa obtina toate documentele necesare pentru stabilirea intinderii obligatiei de plata a indemnizatiei de asigurare in cazul producerii evenimentului asigurat. Prin prezenta autorizez orice institutie publica sau privata, medic, clinica, spital sau alt furnizor de servicii medicale, Asigurator sau orice alta companie, persoana care detine orice informatie si/sau document in ceea ce priveste starea mea de sanatate, circumstantele si consecintele oricarui accident, sa puna la dispozitia Asiguratorului informatiile/documentele referitoare la orice imbolnavire, accident, tratamente, investigatii medicale sau internari in unitati sanitare, rapoarte si anchete cu privire la accident. Orice fotocopie a prezentului document va avea aceeasi valabilitate ca documentul original. De asemenea, am inteles si sunt de acord ca polita asigurare va intra in vigoare la un moment ulterior completarii formularului si astfel nu vor fi acoperite riscurile care se produc, imbolnavirile care debuteaza sau accidentele care au loc in perioada curprinsa intre transmiterea cererii de asigurare si data de intrare in vigoare a politei de asigurare. Sunt de acord cu privire la prelucrarea datelor speciale cu caracter personal, in scopurile emiterii si administrarii contractelor de asigurare. Neacceptarea prelucrarii datelor speciale cu caracter personal conduce la imposibilitatea incheierii politei de asigurare.
Confirm ca raspunsurile sunt corecte
*
DA
NU
In cazul declaratiilor false nu se va plati indemnizatia de asigurare. Potrivit prevederilor legale, asiguratul are dreptul de a nu furniza informatii din istoricul medical care vizeaza afectiunile oncologice, daca a trecut un termen de 7 ani de la data incheierii protocolului oncologic, respectiv de la scoaterea din evidenta oncologica, iar daca diagnosticul a fost pus inainte de varsta de 18 ani, termenul este de 5 ani de la data incheierii protocolului oncologic.
Trimite
Inapoi la asigurare viza
Daca ai nevoie de suport