Formular asigurare expat pentru obtinere viza

Date de identificare asigurat

Date de identificare contractant (persoana care plateste prima de asigurare - numai daca este alta decat asiguratul)

Date despre asigurare

Declar ca indeplinesc criteriile de eligibilitate solicitate de Broker/ Asigurator pentru asigurarea pentru de viata si asistenta medicala. De asemenea, declar ca nu sunt in concediu medical si nici nu am fost pentru mai mult de 20 zile consecutive, nu am fost spitalizat pentru mai mult de 10 zile consecutive in decursul ultimelor 12 luni, nu sufar de nici un fel de invaliditate sau handicap, in ultimii 5 ani nu am fost diagnosticat si/sau tratat pentru urmatoarele afectiuni: cancer, leucemie, limfom, diabet, pancreatita cronica, pielonefrita, glomerulonefrita, insuficienta renala cronica, boala cardiaca ischemica, hipertensiune arteriala, infarct miocardic, cardiopatii congenitale, tulburari de ritm cardiac, insuficienta cardiaca, valvulopatii, accident vascular cerebral, paralizie, bronhopneumopatie cronica obstructiva, hepatita cronica, ciroza, HIV pozitiv/SIDA, boala Parkinson, scleroza multipla, depresie, psihoza, epilepsie. Am inteles pe deplin ca asigurarea NU ESTE APLICABILA consecintelor afectiunilor medicale sau invaliditatilor mai sus mentionate, pentru care am fost consultat sau am primit tratament inainte de intrarea in vigoare a acestei asigurari. Am luat la cunostinta ca orice declaratie falsa sau incompleta poate duce la refuzul platii indemnizatiei de asigurare.Va informam ca potrivit prevederilor legale, aveti dreptul de a nu furniza informatii din istoricul dumneavoastra medical care vizeaza afectiunile oncologice, daca a trecut un termen de 7 ani de la data incheierii protocolului oncologic, respectiv de la scoaterea din evidenta oncologica, iar daca diagnosticul a fost pus inainte de vârsta de 18 ani, termenul este de 5 ani de la data incheierii protocolului oncologic.Sunt de acord ca Asiguratorul sa obtina toate documentele necesare pentru stabilirea intinderii obligatiei de plata a indemnizatiei de asigurare in cazul producerii evenimentului asigurat. Prin prezenta autorizez orice institutie publica sau privata, medic, clinica, spital sau alt furnizor de servicii medicale, Asigurator sau orice alta companie, persoana care detine orice informatie si/sau document in ceea ce priveste starea mea de sanatate, circumstantele si consecintele oricarui accident, sa puna la dispozitia Asiguratorului informatiile/documentele referitoare la orice imbolnavire, accident, tratamente, investigatii medicale sau internari in unitati sanitare, rapoarte si anchete cu privire la accident. Orice fotocopie a prezentului document va avea aceeasi valabilitate ca documentul original.De asemenea, am inteles si sunt de acord ca polita asigurare va intra in vigoare la un moment ulterior completarii formularului si astfel nu vor fi acoperite riscurile care se produc, imbolnavirile care debuteaza sau accidentele care au loc in perioada curprinsa intre transmiterea cererii de asigurare si data de intrare in vigoare a politei de asigurare.Sunt de acord cu privire la prelucrarea datelor speciale cu caracter personal, in scopurile emiterii si administrarii contractelor de asigurare. Neacceptarea prelucrarii datelor speciale cu caracter personal conduce la imposibilitatea incheierii politei de asigurare.